手术室护理学_PDF下载[85MB-百度云]朱丹

节选

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    护理工作是医疗卫生事业的重要组成部分，广大护士在防病治病、抢救生
命、促进康复、减轻痛苦以及构建和谐医患关系等方面担负着重要责任。近年
来，我国护士队伍发展迅速，护理工作领域逐步拓展，护理技术水平不断提高，
广大护理工作者为维护和促进人民群众的健康发挥着愈来愈重要的作用。
    随着社会经济的发展、医疗技术的进步以及人民群众健康需求的日益增
长，促进护理工作贴近患者、贴近临床、贴近社会，不断提高护理服务质量和专
业技术水平已成为护理事业发展的重要课题。卫生部高度重视护理工作的健
康发展，于2005年颁布实施《中国护理事业发展规划纲要(2005—2010年)》，
明确提出“十一五”时期要大幅度增加临床一线护士配备、增强护士队伍整体
素质、培养临床专业化护理人才、提高护理服务质量和专业技术水平、促进护
士在社区卫生服务中发挥作用等十个方面的具体任务。
    为提高护理的专业化水平，很多发达国家和发展中国家逐步建立专科护
士的培养体系和资质认定制度，使护士在专业性、技术性较强的护理岗位发挥
重要作用。截至2006年，我国护士队伍总数近143万，每千人口的护士数仅为
1．11，医护比例倒置，护理教育体系也有很大不同，因此，对国外的经验不能完
全照搬照用，要结合我国国情，根据医疗卫生工作和临床技术发展的实际需
要，优先选择技术性较强，对护士专业能力要求较高的护理岗位，培养临床专
业化护理人才，逐步建立和完善我国专科护士的培养和管理制度，提高护理工
作的专业化水平，适应医学科学的发展。
    培养人才，教育是关键，教材是武器。卫生部教材办公室、人民卫生出版
社根据《中国护理事业发展规划纲要》及《专科护理领域护士培训大纲》，组织
有关专家编写了针对重症监护、急诊急救、器官移植、手术室和肿瘤护理专业
的规范化培训教材，相信这套教材一定会在专业化护士的培养工作中发挥积
极的作用。希望广大护理工作者加强学习，钻研业务，努力提高专业技术水
平，为提高我国护理专业水平，为维护和促进人民群众的健康，为实现全面建
设小康社会的宏伟目标做出更大的贡献!

**节感染来源和危险因素
一、感染来源
    手术切口部位感染的致病菌，可来源于医护人员、医院环境和病人。引起清洁伤口感
染大部分是外源性污染，可来自于工作人员和环境，细菌大多数是病人自身携带的；清洁
伤口以外的感染，多来源于胃肠道、呼吸道等部位。
    (一)医护人员手术团队各类成员的手是手术切口感染的潜在来源，通过洗手、有
效的刷手、穿戴手术衣和手套，可对细菌形成有效的屏障。此外皮肤、毛发和皮脂腺充满
微生物菌落，以金黄色葡萄球菌*常见，其感染的程度与皮肤、毛发的清洁度和毛发的长
短有关。鼻咽部的微生物会因说话、咳嗽和打喷嚏播散，再由直接接触传染给病人。因
此，在洁净区内要严格执行手术室的着装要求。
    (二)环境空气中的飞沫、尘埃都会携带微生物，可成为播散细菌的媒介，它可来
    自上呼吸道、人员走动时的散布。空气微粒中的细菌存活时间不一，与空气的温度、湿
    度、阳光照射有关，有的可长达24小时以上。新鲜空气在室内流通，能降低微粒的密
    度。带菌的微粒可能直接落入伤口，或先落到器械物品上而后污染伤口。此外，由于
    重力的作用，微生物容易聚集停留在地面上。手术室应在对层流净化系统进行有效的
    管理和监测的基础上，加强对环境清洁的管理，同时对工作人员的着装和行为进行控
    制。
    手术器械、医疗用品、药物等在使用时应保证无菌状态。误用未灭菌的器械和敷料实
施手术，会造成严重的手术切口感染。因此，手术室应对物品的灭菌流程和存放进行严格
的管理。
    (三)病人
    1．人体应对感染的三种防御机制
    (1)皮肤和黏膜：皮脂腺分泌的物质可抑制细菌的滋生；汗水可冲刷掉细菌；鼻腔、口
    腔和呼吸道的黏膜也有清理细菌的作用，皮肤破损时，会导致该防御机制出现障碍。
    (2)炎症反应：当病原体等抗原侵入人体时，相应部位血流会增加，中性粒细胞、单核
    细胞会先后进入该部位吞噬、溶解病原体。死亡的白细胞导致脓的形成。
    (3)细胞和体液免疫反应：分别由T淋巴细胞和B淋巴细胞介导的免疫反应。手术
    和麻醉用药皆会不同程度的影响人体免疫系统的正常功能。
    2．自身感染病人自身的菌群是重要的手术切口感染的来源。术前不正确的皮肤
    清洁、消毒；备皮导致皮肤破损以及术中隔离技术使用不当如切除空腔脏器，腔内细菌污
    染手术野，都会增加伤口感染的危险。身体其他部位存在的感染，手术时或手术后经血液
循环或淋巴播散，会引起手术切口感染。此外，并发术后尿路感染，也是手术伤口感染的
    来源之一。
    二、感染的危险因素
    危险因素分为与宿主有关的和与手术有关的两个方面。
(一)与宿主有关的危险因素
    1．明确的危险因素
    (1)年龄：老年人和婴幼儿，因机体老化全身免疫防御功能地下或免疫系统发育不全
    而易被感染。
    (2)肥胖：由于脂肪组织的血流量和血容量都较低，供血少的组织容易发生感染。此
    外，脂肪组织影响手术操作和显露，延长手术时间，脂肪层的死腔难以完全消灭等均会增
    加术后感染的机会。
    (3)疾病严重指数：研究发现有严重基础疾病的病人容易发生感染。
    (4)远处感染灶：患有活动性感染的病人，即使感染部位与手术切口距离很远，仍比
    未患有感染的病人切口感染率高。控制手术前后出现的感染灶，可降低伤口感染发生的
    危险性。
    (5)鼻腔携带金黄色葡萄球菌：手术切口感染中金葡菌是*重要的病原菌。*近的
    研究结果表明，内源性金葡菌感染的危险性在增加。消除鼻腔携带金葡菌，理论上可减少
    手术伤口感染率。
    (6)术前住院时间：美国国家研究委员会在切口感染率的单因素分析的研究中指出，
    感染率随术前住院时间延长而增加。
    2．相关的危险因素
    (1)营养不良和低血清蛋白：营养不良不利于伤口愈合，从病理生理学角度考虑营养
    不良影响免疫系统，从而增加感染率。
    (2)糖尿病：研究发现胰岛素依赖型糖尿病和手术伤口感染有关。
    (二)与手术有关的危险因素
    1．明确的危险因素
    (1)术前备皮：研究显示术前备皮是造成切口感染一个危险因素，手术前一日备皮比
    手术日备皮有更大的危险，使用剃刀比剪刀危险大。使用脱毛剂(霜、乳膏)会降低感染的
    危险，因为剃刀备皮会造成皮肤损伤，增加真皮层细菌的定植。
    (2)手术类型：手术类型不同，感染率也不尽相同。资料显示矫形外科手术感染率为
    0．8％，而心脏外科为2．5％，乳腺活检、肿块切除和乳房切除的手术感染率分别为3．3％、
    6．6％和19．0％。
    (3)抗菌药物的预防性应用：预防性应用抗菌药物减少术后手术部位感染率，但必须
    在术前短期内(半小时至一小时)给药，使术中和术后4小时抗菌药在血浆内达到有效浓
    度。选药应根据医院内各种手术后感染常见病原菌和可能的致病菌，结合耐药性监测结
    果比较有针对性的选择。
    (4)手术时间：随着手术时间的延长，导致创面的细菌数量增加；长时间的暴露干燥、
    牵拉损伤组织；出血、麻醉时间延长，导致机体免疫力下降；术者因疲劳而疏于无菌技术操
    作，在理论上都会增加感染的机会。
    2．相关的危险因素
    (1)多重手术：多重手术本身可能不是危险因素，但延长手术时间，可能使感染的危
    险增加。
    (2)组织损伤：操作轻柔，减少组织损伤；仔细止血，保持组织良好的血液供应；切
除坏死组织，消除死腔；切口关闭不留张力等对伤口的愈合，预防感染的发生是非常重
要的。
    (3)异物：创伤后存留在体内的异物，可使伤口感染长时间不愈；即使伤口已经愈合，
异物存留的局部仍可有细菌的存在，可能在某种条件下重新感染。异物促使伤口感染的
机理尚未明了，可能是因为异物或组织干扰了机体对局部细菌的清除。
    (4)输血：输血通常与围手术期感染率的增加有关。自身输血与传统的同种异体
输血比较，感染率显著降低，其原因与输注异体血会降低机体细胞介导的免疫反应有
关。
    (赵琳周力)
    第二节手术切口感染诊断指标
    一、手术切口分类
    手术切口可分为三类：
    1．清洁切口指缝合的无菌切口，手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖
道以及闭合性创伤手术符合上述条件者。如甲状腺大部切除术、垂体瘤切除术、室间隔缺
损修补术等。
    2．清洁一污染切口手术时可能带有污染的缝合伤口，手术进入呼吸、消化或泌尿生
殖道但无明显污染者。如胃大部切除术、无污染的阑尾切除术、食道癌根治术等。皮肤不
容易彻底灭菌的部位、6小时内的伤口经清创术缝合、新缝合的切口又再度切开者属于此
类切口。
    3．污染伤口新鲜开放性创伤手术，手术进入急性炎症但未化脓区域，胃肠道有明
显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压)者。如急性阑尾穿孔但为化脓
的切除术。
    4．污秽一感染切口有失活组织的延迟创伤手术，邻近感染区或组织直接暴露于感
染物的切口已有临床感染或脏器穿孑L的手术。如感染坏死的清创切肢手术。
    二、伤口愈合分级
    切口的愈合分为三级：
    1．甲级愈合正确对合两侧伤缘，愈合优良，没有不良反应的初期愈合。
    2．乙级愈合因伤时组织缺损较大或污染严重，愈合处有炎症反应(如红肿、硬结、
血肿、积液等)，但未化脓。
    3．丙级愈合切口化脓，需做切开引流，伤口呈开放状态，由肉芽组织逐步填充，经
伤口收缩和上皮覆盖而闭合伤口。